Faculdade Sete Lagoas – FACSETE

Maria Elisa Marcos

	

REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: uma revisão de literatura

Belo Horizonte
2019
Maria Elisa Marcos 

REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: uma revisão de literatura

Monografia apresentada ao Programa de pós-
graduação em Odontologia da Faculdade
Sete Lagoas - FACSETE, como requisito
parcial a obtenção do título de especialista
em Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Leonardo B. Melgaço da Costa.

Belo Horizonte
2019

AGRADECIMENTOS

Acima de tudo, agradeço à Deus por me conceder a realização de mais um sonho, concluir mais uma etapa da minha vida.
Agradeço à minha família linda, Diana, Gabriela, meu neto Ricardo, meus genros e meu querido companheiro e amigo Alexander, pelo carinho, paciência, força, apoio incondicional durante estes dois anos de curso. 
Agradeço aos meus familiares e principalmente minha mãe, pelo apoio, abraço e sorriso transbordados de orgulho.
Aos meus colegas de trabalho do CEO Centro-Sul, em especial, Dra. Silvana, Dra. Hélem e Dr. Marcos Rabelo, agradeço pelo incentivo e força. Aos jovens colegas da especialização pela alegria, à Prof Regina Célia Lopes Valadares, Prof Sandra Maltos e ao meu gerente Dr. Antônio Chiari, obrigada pela atenção, ajuda, compreensão e disponibilidade inquestionável.    
Por último, aos meus mestres, pela dedicação e aprendizado transmitidos, com empenho, para nós. Com carinho, meu muito obrigada!

RESUMO 

Dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta, causadas por cárie e trauma dentário, têm sido um desafio para terapia endodôntica e uma nova abordagem vem sendo sugerida em substituição à apicificação: a revascularização pulpar. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre a revascularização pulpar, descrevendo principais fatores para a obtenção de sucesso no tratamento de dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta. Essa promissora alternativa de tratamento promove tanto o fechamento apical quanto o término do desenvolvimento radicular. Vários protocolos de conduta foram propostos, mas o principal deles e o que tem sido seguido é o protocolo da Associação Americana de Endodontia (AAE), recomendando uma irrigação abundante e cuidadosa, o uso da pasta tri-antibiótica promovendo desinfecção do sistema de canais radiculares. Baseado nessa revisão de literatura, a revascularização pulpar parece ser uma proposta viável de tratamento para dentes com rizogênese incompleta portadores de necrose pulpar. 

Descritores: apicificação; endodontia; revascularização, rizogênese

ABSTRACT

Teeth with pulp necrosis and incomplete rhizogenesis caused by caries and dental trauma have been a challenge for endodontic therapy and a new approach has been suggested to replace pulpal revascularization. The objective of this study was to perform a review of the literature on pulpal revascularization, describing the main factors to be successful in the treatment of teeth with pulp necrosis and incomplete rhizogenesis. This promising alternative treatment promotes both apical closure and root development termination. Several protocols of conduct have been proposed but the main one that has been followed is the protocol of the American Association of Endodontics (AAE) which recommending an abudent and careful irrigation, the use of the tri-antibiotic paste promoting the disinfection of the root canal system. Based on this literature review. Pulpal revascularization seems to be a viable treatment proposal for teeth with incomplete rhizogenesis with pulp necrosis.

Keywords: apicification; endodontics; revascularization, rizogenesis

LISTA DE ABREVIATURAS

AAE - Associação Americana de Endodontia
CHX - Clorexidina
EDTA - Ácido etilenodiamino tetra-acético
MTA - Agregado Trióxido Mineral
NaClO - Hipoclorito de Sódio 
REPs - Procedimentos Endodônticos Regenerativos

SUMÁRIO

1	INTRODUÇÃO………………………………………………………………….. 8
2	REVISAÕ DE LITERATURA....................................................................  11
2.1	Revascularização pulpar...........................................................................  11
2.2	Histórico....................................................................................................  13
2.3	Como acontece a revascularização..........................................................  14
2.4	Preparo do sistema de canais radiculares ...............................................  16 
2.4.1	Medicações intracanal na revascularização pulpar..................................  16
2.4.2	Revascularização propriamente dita........................................................  20
2.5 	Proservação..............................................................................................  22
3	  DISCUSSÃO............................................................................................  23
4	CONCLUSÃO..........................................................................................  27
  REFERÊNCIAS.......................................................................................  28

1 INTRODUÇÃO

Cárie dentária, restaurações profundas e traumatismo dentário são as principais causas que interrompem a formação radicular em adolescentes e crianças, sendo que o trauma é o principal causador da perda dentária e lesão pulpar. Nos dentes subdesenvolvidos de crianças, o trauma é um fator muito preocupante em razão à dificuldade no tratamento, pois o canal apresenta uma divergência para apical e paredes dentinárias finas. Os ápices imaturos e abertos, limitam as opções de tratamento.
Tradicionalmente, dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar são tratados pelo método de apicificação, procedimento que consiste em trocas sucessivas de pastas de hidróxido de cálcio com objetivo de induzir a formação de uma barreira mineralizada com a finalidade de facilitar a obturação do canal radicular.  Esse tipo de tratamento demanda várias sessões, tornando o tratamento longo (RAFTER, 2005; PETRINO et al., 2010). Estudos demonstram que a permanência a longo prazo desta medicação pode levar à fragilidade da raiz devido às propriedades higroscópicas e proteolíticas do hidróxido de cálcio (ANDREASSEN et al., 2002).  
Uma alternativa de tratamento é a criação de uma barreira apical artificial com o próprio hidróxido de cálcio ou agregado trióxido mineral (MTA), com ou sem matriz apical, para posterior obturação. A vantagem desse tratamento é que pode ser realizado em sessão única, diminuindo o tempo de tratamento e com a mesma qualidade. A utilização do MTA para confecção do tampão apical, em substituição ao hidróxido de cálcio, é justificada pela sua boa qualidade de selamento e resposta biológica (NORAST et al.,2011). O tampão apical de MTA e a apicificação têm a desvantagem de não permitirem a continuidade do desenvolvimento radicular levando à fragilidade radicular e possibilidade de fratura. 
A revascularização pulpar é uma opção de tratamento endodôntico bastante estudada atualmente. Trata-se de um procedimento regenerativo, que permite o desenvolvimento da raiz, aumento da espessura da parede do canal e o fechamento apical em dentes necrosados, que apresentam rizogênese incompleta. Seu mecanismo baseia-se no estímulo à penetração de tecido perirradicular, no interior do canal radicular. Como consequência, haverá o restabelecendo da vitalidade de dentes anteriormente necrosados, permitindo o reparo e a regeneração dos tecidos (SILVA et al., 2010).
Estudos demonstram que os procedimentos endodônticos regenerativos (REPs), utilizam- se de células-tronco sobreviventes da bainha de Hertwing da raiz, células-tronco da papila apical, juntamente com a liberação do fator de crescimento das paredes dentinárias para o desenvolvimento de raízes contínuas, justificando e tornando relevante a utilização de procedimentos que visam a regeneração e a engenharia de tecidos, destacando-se a revascularização pulpar.
Os objetivos dos procedimentos endodônticos regenerativos são eliminar os sintomas dolorosos do paciente, evidenciar o restabelecimento ósseo através da cura da periodontite apical e cicatrização dos tecidos circundantes, o crescimento da raiz e em espessura dentinária, o fechamento do forame apical e a resposta positiva ao teste de vitalidade pulpar.
As tentativas dos procedimentos regenerativos datam de meados de 1950 e 1960, porém o enfoque era um pouco diferente da atualidade. Neste período, as pesquisas abordavam a revascularização pulpar de dentes reimplantados ou transplantados, observando a ocorrência ou não da revascularização pulpar após os procedimentos e danos que a falta da revascularização poderia acarretar ao dente (HALE et al., 1954; PAFFORD et al., 1956; MYERS et al., 1958).
À partir do ano 2000, a revascularização passou a ser uma alternativa ao tratamento de apicificação, pois pesquisadores observaram que uma terapia endodôntica conservativa apresentava grande probabilidade de sucesso, devido ao aumento da espessura dentinária e fechamento do forame apical, em dentes imaturos (NORAST et al., 2011).
Inúmeros outros casos foram publicados e Trope (2004) sugeriu um novo protocolo para revascularização de dente com raiz imatura e lesão periapical, com protocolos que variaram de acordo com a substância irrigadora e medicação intracanal, utilizando descontaminação passiva com hipoclorito de sódio, colocação de medicação intracanal composta por três antibióticos e também a inserção de hidróxido de cálcio.
Além de relatos de casos, estudos clínicos (SHAH et al., 2008; DING et al., 2009; CEHRELI et al.,2011) e em cães (WINDLEY et al., 2005; THIBODEAU et al., 2007; SILVA et al., 2010; WANG et al., 2010) também começaram a ser realizados. Os protocolos utilizados realizam, primeiramente, a desinfecção do sistema de canais radiculares, indução do sangramento na região periapical, provocando coágulo sanguíneo para preencher o canal radicular e induzir a formação de um novo tecido e o fechamento coronário com ionômero de vidro e compósito (SHAH et al., 2008).
Tais protocolos são derivados de observações, estudos anteriores, no qual dentes permanentes necrosados com polpa imatura, dentes auto transplantados ou reimplantados, quando livres de contaminação e com a presença de matriz adequada, podem retomar a vascularização pulpar substituindo o tecido necrosado (SKOGLUND et al., 1978; CVEK et al., 1990).
O objetivo deste trabalho foi estudar a técnica de revascularização pulpar revisando a literatura, descrevendo principais fatores para a obtenção de sucesso no tratamento de dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta.                                               

2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Revascularização pulpar 
A terapia endodôntica regenerativa ou revascularização é uma modalidade de tratamento que vem sendo usada em dentes necróticos imaturos. Representa uma nova área no conhecimento odontológico que inclui diversos procedimentos como revascularização pulpar, apicigênese, apicificação e terapias com células-tronco (MURRAY et al., 2007). Portanto, pode ser definida como um tratamento que visa o direcionamento biologicamente controlado da regeneração ou reparo do tecido danificado, doente ou ausente, que neste caso, incluem as estruturas do complexo dentino-pulpar, em tecidos viáveis, de preferência da mesma origem, que restabeleçam funções fisiológicas deste complexo (JUNG et al.,2008; GARCIA-GODOY e MURRAY, 2011).
A revascularização pulpar objetiva o restabelecimento da vitalidade pulpar e continuidade do desenvolvimento radicular. Esse procedimento clínico, requer a formação de um scaffold (andaime) no interior do canal radicular, que servirá como uma matriz para células-tronco indiferenciadas possivelmente provindas da papila apical e por último, a presença de fatores de crescimento, provavelmente liberados de plaquetas e dentina que irão direcionar a diferenciação celular. Sugere-se que, o acúmulo destas células indiferenciadas no interior do canal radicular, podem contribuir para a regeneração do tecido pulpar de dentes imaturos, portadores de necrose pulpar (LOVELACE et al., 2011).
Tradicionalmente, os dentes imaturos são tratados por meio da inserção, a longo prazo, de hidróxido de cálcio, com objetivo de induzir a formação de uma barreira calcificada, a qual irá possibilitar uma posterior obturação do canal radicular (RAFTER et al., 2005; PETRINO et al., 2010). Mas, a permanência desta medicação por um longo período de tempo pode levar à fragilidade da raiz devido às propriedades higroscópicas e proteolíticas do hidróxido de cálcio (ANDREASSEN et al., 2002).
Uma técnica alternativa à utilização do hidróxido de cálcio é a confecção de uma barreira apical, utilizando-se o MTA, evitando a troca periódica da medicação intracanal (SHABAHANG et al., 1999).
Ambas as técnicas não permitem a continuidade do desenvolvimento radicular, permanecendo a raiz fragilizada e elevando o risco de fratura. A má relação coroa-raiz e paredes finas podem resultar em um risco aumentado de fraturas e um prognóstico comprometido. A revascularização passa a ser uma alternativa a este tratamento convencional. Esta técnica é uma opção de tratamento para dentes jovens portadores de necrose pulpar e rizogênese incompleta, pois permite a continuidade do desenvolvimento radicular (NOSRAT et al., 2011).
Este método ocorre de maneira mais previsível em dentes com ápices abertos e portadores de necrose pulpar secundária a trauma, que apresentam radiograficamente o diâmetro do ápice radicular superior a 1,5mm e que foram submetidos a uma limpeza efetiva do sistema de canais radiculares, por meio de substâncias químicas auxiliares e medicação intracanal, seguida de um selamento eficiente (BANSAL et al.,2011).
A técnica consiste na desinfecção do sistema de canais radiculares, seguida de indução de sangramento da região periapical, que irá preencher o canal com coágulo sanguíneo e células indiferenciadas, induzindo à formação de novo tecido. O dente então é selado com MTA na porção cervical da raiz e coronalmente, com materiais restauradores (SHAH et al., 2008).
A revascularização possui algumas vantagens em relação à apicificação, sendo que a principal delas refere-se ao desenvolvimento completo da raiz, havendo aumento da espessura das paredes dentinárias, por deposição de tecido duro. Outra vantagem é de não necessitar de trocas periódicas de medicação, levando a um curto período de tratamento. Se conseguido o controle da infecção, ela pode ser realizada em sessão única (SHAH et al., 2008).

2.2 Histórico
	As pesquisas nessa área começaram em meados das décadas de 50 e 60, porém o enfoque era um pouco diferente da atualidade. Neste período, os estudos abordavam revascularização pulpar de dentes reimplantados ou transplantados, observando a ocorrência ou não de revascularização da polpa após estes procedimentos e ainda os danos que a falta dessa revascularização poderia causar ao dente (HALE et al., 1954; PAFFORD et al., 1956; MYERS et al., 1958).
Em 1961, Östby realizou estudos em dentes humanos e de cães, no qual avaliou o papel de coágulo sanguíneo na cicatrização e a importância do ambiente asséptico para que o tecido periapical consiga se organizar no interior do canal. Mais tarde, em 1971, Nygaard- Östby e Hjortdal avaliaram o papel do coágulo sanguíneo na cicatrização e formação de tecido conectivo fibroso no interior dos canais radiculares vazios, enfatizando a importância do ambiente asséptico para que o tecido periapical consiga se organizar no interior do canal radicular.
No fim da década de 70 e início da década de 80, realizaram estudos em cães (JOHNSON et al., 1979) sobre revascularização em dentes que sofreram avulsão e posteriormente foram reimplantados, mostrando que em alguns dentes houve sucesso, ocorrendo a revascularização da polpa e em outros não, levando ao processo de reabsorção dental.
Posteriormente, o mesmo grupo de autores (JOHNSON et al., 1985) afirmaram que o reimplante realizado após um período extra alveolar curto, parece proporcionar melhor prognóstico para manutenção, a longo prazo, do dente avulsionado. Um ano depois, Kling et al. (1986) fizeram estudos em humanos, avaliando a frequência da revascularização pulpar em incisivos reimplantados, bem como sua relação com o tamanho do forame apical, o tempo de permanência fora da boca, as condições de armazenamento e a administração pós-operatório de antibiótico. Os dentes imaturos, que permaneceram um tempo inferior a 45 minutos fora do alvéolo, apresentaram índices de revascularização pulpar maior.
Na década de 90, pesquisas em macacos avaliaram que, determinados fatores como administração de antibiótico por via sistêmica (CVEK et al., 1990) poderiam alterar no processo de revascularização. Os resultados mostraram que este procedimento não foi capaz de evitar a contaminação do tecido pulpar, levando insucesso aos casos em que havia microrganismos no dente.
Em 2011, Iwaya et al. mostraram o potencial da revascularização em dente permanente imaturo com necrose pulpar, no qual foi realizado descontaminação do canal radicular com substâncias químicas. A porção coronal da raiz foi irrigada com hipoclorito de sódio (NaClO) a 5% e peróxido de hidrogênio a 3%, durante um período de quatro semanas. Nenhuma instrumentação foi executada. Foi colocado pasta de metronidazol e ciprofloxacino no interior do canal para desinfecção e fechado temporariamente. Na última sessão, o hidróxido de cálcio foi colocado e o acesso restaurado com ionômero de vidro e compósito. Observaram aumento da espessura da parede dentinária, fechamento do forame apical e a regressão da lesão periapical, evidenciando sucesso radiográfico do caso clínico. O desenvolvimento radicular continuou e o dente foi totalmente formado aos trinta meses; o teste de vitalidade revelou que o dente respondeu positivamente ao teste elétrico da polpa.

2.3 Como acontece a revascularização
A regeneração pulpar consiste na desinfecção dos sistemas de canais radiculares, seguida da indução de um sangramento da região periapical, a qual irá preencher o canal radicular com um coágulo sanguíneo. Células indiferenciadas provenientes da papila apical e associado aos fatores de crescimento presentes, provavelmente liberados pelas plaquetas e dentina, iniciarão a formação de um novo tecido no interior do canal radicular (LOVELACE et al., 2011). Em seguida, o dente é selado com MTA e com materiais restauradores (SHAH et al., 2008).
As células-tronco são classificadas como multipotentes e pluripotentes. As células multipotentes são capazes de se diferenciar em qualquer outra célula desde que tenha mesma origem embrionária e as pluripotentes são capazes de se diferenciar em qualquer outra célula independentemente de sua origem embrionária. Essas células são encontradas no período embrionário podendo ser de origem mesenquimal ou ectomesenquimal. Seu principal objetivo é substituir, reparar e melhorar órgãos e tecidos danificados (WANG et al., 2010).  
Existem algumas teorias baseadas em estudos que explicam como ocorre o processo de revascularização. Ainda não estão totalmente esclarecidos a origem e mecanismo de ação da revascularização pulpar. Para melhor compreensão do processo, alguns fatores devem ser levados em consideração, como a presença de células-tronco, fatores de crescimento e matriz de crescimento. É necessário um microambiente favorável à proliferação e diferenciação celular. Mas, para que isso ocorra, é necessário o controle da infecção dos sistemas canais radiculares (HARGREAVES et al., 2008). A região periapical de dentes imaturos, com ápice aberto, possui células multipotentes, de grande potencial de diferenciação, podendo formar novos fibroblastos, cementoblastos e odontoblastos (WANG et al.,2007).
Sugere-se que, é possível que algumas células pulpares permaneçam vitais no ápice radicular, podendo se proliferar numa matriz recém-formada no interior do canal radicular e se diferenciar em odontoblastos por estímulos dos restos epiteliais de Malassez (GRONTHOS et al., 2002; BANCHS et al., 2004). A partir daí o processo de formação radicular segue por meio do aumento da espessura e indução do fechamento apical (SHAH et al., 2008). Outra teoria é a presença de células tronco multipotentes da polpa dental, em abundância, nos dentes imaturos. Elas podem aderir às paredes internas do canal radicular, formando odontoblastos, depositando dentina, aumentando a espessura das paredes dentinárias, terminando o processo de formação do ápice radicular (GRONTHOS et al., 2002).
A terceira teoria sugere que o desenvolvimento radicular possa ocorrer através de células tronco da papila apical ou da medula óssea, no interior do canal radicular, após a promoção do sangramento na região periapical, devido à alta capacidade proliferativa destas células (LIEBERMAN et al., 1983).
A presença de variados fatores de crescimento no coágulo sanguíneo pode apresentar um importante papel na regeneração (WANG et al., 2007). A evidência radiográfica da cura apical do osso, do comprimento aumentado da raiz e da largura da parede aumentada da raiz, foi mostrada após o uso de técnicas endodônticas regenerativas nos dentes humanos, com raízes imaturas e tecido necrótico da polpa.

2.4 Preparo do sistema de canais radiculares
A descontaminação dos canais radiculares infectados é fundamental e a desinfecção é feita através da utilização de substâncias químicas irrigadoras e instrumentação mecânica (BYSTRON et al.,1981). Porém, a remoção de microrganismos em dentes imaturos é limitada por meios mecânicos, devido à fina espessura das paredes dentinárias, sendo a limpeza destes canais feita por meio de irrigação e medicação intracanal (LOVELACE et al., 2011).

2.4.1 Medicações intracanal na revascularização pulpar
A etapa fundamental para que a regeneração pulpar ocorra é a desinfecção dos sistemas de canais radiculares. Isso se dá pela ação mecânica do instrumento endodôntico contra as paredes do canal e por meio de soluções químicas auxiliares. O preparo mecânico deve ser cauteloso devido às finas camadas dentinárias. Assim torna-se importante o uso de substâncias irrigadoras e a medicação intracanal (LOVELACE et al.,2011).
As soluções irrigadoras têm um papel essencial na desinfecção, deverão ter um máximo efeito bactericida e bacteriostático e um mínimo efeito tóxico.
As substâncias químicas auxiliares mais utilizadas atualmente são o hipoclorito de sódio (NaClO) e gluconato de clorexidina (CHX), sendo a primeira de maior aceitação mundial e largamente utilizada. As duas principais propriedades do hipoclorito de sódio são: ação antimicrobiana potente e capacidade de dissolução de tecido orgânico (TREVINO et al., 2011). A clorexidina apresenta potencial antimicrobiano excelente com relação a patógeno endodôntico e efeito residual, logo sua utilização pode ser viável visando aumentar o potencial antimicrobiano do tratamento (REYNOLDS et al.,2009). 
No tratamento endodôntico, o hipoclorito de sódio pode ser usado em concentrações que variam de 0,5 a 6%. Na terapia de revascularização pulpar, é mais comum sua utilização em concentrações elevadas, variando de 2,5 a 6%, obtendo resultados clínicos satisfatórios (NORAST et al., 2011), pois o hipoclorito de sódio apresenta propriedades antimicrobianas contra os principais agentes patogênicos endodônticos (BYSTROM et al.,1985).
Tanto o hipoclorito de sódio como a clorexidina apresentam bom potencial antimicrobiano, porém, permanece a implicação clínica da utilização da clorexidina devido a sua ineficiência na dissolução de tecidos orgânicos (NAGATA et al., 2014).
Porém, estas substâncias não são biocompatíveis, podendo inviabilizar as células-tronco presentes no tecido pulpar, impedindo as mesmas de se aderirem à superfície dentinária intraradicular (RING et al., 2008).
Além das substâncias químicas auxiliares, é necessário usar agentes quelantes para remoção da smear layer, sendo o mais usado o EDTA, o ácido cítrico e MTAD, que é composto por 3% de tiossulfato, ácido cítrico 4,25% e um detergente, o polisorbato 0,5%, introduzido no mercado por Torabnejad e Johnson, em 2003.
O EDTA, por possuir ação quelante, é capaz de fazer com que vários fatores de crescimento presents na matriz dentinária humana sejam liberados (GRAHAM et al., 2006), mas não se sabe se quando o canal radicular é irrigado com EDTA, este promova a proliferação das células indiferenciadas, responsáveis pela revascularização (HARGREAVES et al., 2008).
Estudos recentes demonstraram que tanto o hipoclorito de sódio quanto a clorexidina possuem efeitos tóxicos, interferem negativamente na adesão de células-tronco às paredes dentinárias. Esse efeito é diminuído com a utilização de Tiossulfato de cálcio e irrigação final com solução fisiológica abundante. O efeito neutralizador é de suma importância para diminuir a citotoxidade para as células-tronco e impedir a interação das moléculas de hipoclorito de sódio com as da clorexidina quando são associadas no mesmo tratamento pulpar (SHIN et al.,2009; REYNOLDS et al., 2009).
Para o sucesso da regeneração pulpar, é necessário que o sistema de canais radiculares seja devidamente limpo e desinfectado. Assim, além de soluções irrigadoras, a medicação intracanal apresenta um papel fundamental na sanificação dos canais radiculares.
A infecção presente nos sistemas de canais radiculares é polimicrobiana, sendo improvável que apenas um antibiótico seja eficaz contra esses microorganismos, tornando o ambiente estéril (WINDLEY et al.,2005). O processo de revascularização pulpar é mais favorável em ambiente livre de bactérias (TURKISTANI et al., 2011).
Sendo assim, Hoshino et al. (1996) realizaram estudos que avaliavam a ação de antibióticos sozinhos e associados, sobre microrganismos presentes em dentina, polpa dental e lesões periapicais. Observaram que a utilização da associação dos três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) conseguiam eliminar as bactérias presentes nas superfícies da dentina e em suas camadas mais profundas (SATO et al.,1996). 
A pasta tri-antibiótica é uma medicação intracanal, que visa o controle da infecção no interior de sistemas de canais radiculares, dando condições a proliferação de um novo tecido e que possa dar continuidade ao desenvolvimento radicular. A proporção usada é de 1:1:1 e usando como veículo propileno glicol, alcançando uma consistência cremosa e introduzida no canal com seringa, limas endodônticas ou broca espiral Lentulho. De acordo com os dados da ANVISA (2010), o metronidazol é um derivado nitroimidazol que apresenta espectro de atividade antibacteriana contra bacilos gram-negativos anaeróbicos, contra bacilos gram-positivos esporulados e contra todos os cocos anaeróbicos. Após a entrada na célula, por difusão passiva o antimicrobiano é ativado por um processo de redução. O grupo nitro da droga atua como receptor de elétrons, levando à liberação de compostos tóxicos e radicais livres que atuam no DNA, inativando-o e impedindo a síntese proteica das bactérias.
O ciprofloxacino é um antibiótico do grupo das quinolonas, seu mecanismo de ação é através da síntese de DNA, especialmente contra bactérias gram-negativas. Seu mecanismo de ação decorre do bloqueio da função da DNA-girase, resultando em alto efeito bactericida sobre amplo espectro de microrganismos na fase proliferativa e vegetativa. A sua associação a outro é antibiótico pode ter efeitos aditivos ao combate a alguns microrganismos (ANVISA., 2010).
A minociclina é um antibiótico do grupo das tetraciclinas. Apresenta amplo espectro de ação incluindo bactérias gram-positivas, gram-negativas aeróbicas e anaeróbicas, espiroquetas, riquétsias, micoplasma, clamídias e alguns protozoários (ANVISA., 2010).
Apesar de sua eficácia antimicrobiana, esta pasta apresenta alguns efeitos colaterais, como escurecimento da coroa dental devido a presença de minociclina (KIM et al.,2010) um derivado da tetraciclina que é eficaz contra bactérias gram-positivas e gram-negativas (WINDLEY et al., 2005). Neste caso, alguns autores propõem a não utilização da minociclina e substituição por outros antibióticos como cefaclor ou fosfomicina. Propõem, também, a diminuição do tempo de utilização da medicação (KIM et al.,2010). Sato et al. (1996) e Hoshino et al. (1996) demonstraram que o efeito antimicrobiano pode se dar de 24 a 48 horas. Mas, não se sabe se a diminuição do tempo seja a melhor alternativa. Kim et al., (2010) mostraram que o escurecimento pode iniciar à parti de 24 horas após a inserção da medicação. O desenvolvimento da resistência microbiana é outro fator relevante, mas há estudos que comprovam que esta pasta cause resistência bacteriana. sugere-se que a utilização desta pode também diminuir a probabilidade do desenvolvimento de cepas resistentes (MOHAMMADI & ABBOTT, 2009).
Considerando os pontos negativos da utilização desta pasta, começaram a testar outras medicações com propriedades antimicrobianas para conseguir a desinfecção do sistema de canais radiculares. A medicação segura e de primeira escolha foi a pasta de hidróxido de cálcio devido sua longa utilização na endodontia, eficácia antimicrobiana e indução de tecido mineralizado, demonstrado por Cvek, em 1972.
O hidróxido de cálcio muito utilizado em casos de apicificação (CVEK, 1972) e devido à ação antimicrobiana (CHUEH & HUANG, 2006), tem sido pesquisado seu uso no interior do canal radicular nos casos de revascularização pulpar, sendo observado sucesso clínico e radiográfico (IWAYA et al., 2011). Pesquisas demonstram que, devido ao alto pH do hidróxido de cálcio, ele é capaz de solubilizar moléculas bioativas, inclusive fatores de crescimento da matriz de dentina humana, o que por sua vez, estimula células pulpares indiferenciadas a se diferenciarem em células semelhantes a odontoblastos, produzindo assim, tecido similar à dentina (GRAHAN et al., 2006). Sabe-se também, através de outro estudo, que não é indicado utilizar hidróxido de cálcio para não prejudicar qualquer remanescente viável do tecido pulpar e os restos epiteliais de Malassez (BANCH; TROPE, 2004) e fragilizar a estrutura dentinária (ANDREASSEN et al., 2002).
Apesar do grande número de estudos relacionados a este assunto, ainda permanece a dúvida da medicação e da solução irrigadora ideal.

2.4.2 Revascularização propriamente dita
Para Bruschi (2015), no procedimento de revascularização ocorre a formação de um novo tecido intrarradicular com suprimento sanguíneo, que possibilita a formação e o desenvolvimento radicular com aumento de comprimento e espessura das paredes dentinárias. 
A revascularização é um assunto relativamente novo e promissor que visa manter a manutenção dos princípios biológicos, a continuidade da formação radicular em dentes necrosados e com ápices incompletos e que possibilite diminuir o tempo de trabalho. Conforme já abordado anteriormente, para que essa técnica seja bem sucedida, alguns fatores devem ser observados e dentre eles destacam-se: a desinfecção dos canais radiculares realizada com soluções irrigadoras e medicação intracanal, possibilitando a formação de um arcabouço que propicie o crescimento tecidual, a presença de células-tronco, os fatores de crescimento, a matriz de crescimento, um microambiente favorável à proliferação, à diferenciação celular. Sendo assim, existe uma variedade de protocolos de tratamento utilizando esta técnica.
Por não existir ainda um consenso quanto ao protocolo que se deve seguir neste tipo de abordagem terapêutica, a AAE (American Association of Endodontics), na tentativa de padronizar a conduta clínica, elaborou e publicou um documento, em 2013, intitulado: “Considerations for Regenerative Procedures”, o qual descreve algumas recomendações sobre o assunto. Estas considerações devem ser vistas como uma possível fonte de informação e, dada à rápida evolução deste campo, os clínicos devem também rever ativamente novos achados disponíveis deste assunto. AAE definiu que se deve seguir as seguintes etapas para ocorrer à revascularização com sucesso (AAE, 2013):
São selecionados dentes com polpa necrótica, ápices imaturos e pacientes que não apresentam reação alérgica a medicamentos e antibióticos. Os pais e os pacientes deve mantê-los informados sobre o processo do tratamento com relação ao número de sessões, sobre o uso do antimicrobianos, os efeitos colaterais da pasta Tri-antibiótica, como a coloração do dente, dor pós operatória, falta de resposta ao tratamento e a existência de alternativas de tratamento, como apicificação com MTA, e havendo o insucesso, pode levar a extração do dente.
Na primeira sessão é feito a anestesia local, isolamento absoluto com dique de borracha e a cavidade de acesso. A irrigação deve ser abundante e cuidadosa, com 20mL de NaClO usando um sistema de irrigação que reduza a possibilidade extravasamento de irrigantes para os tecidos periapicais. São recomendadas baixas concentrações de NaClO (1,0%, 20 ml canal por 5 minutos), posteriormente irrigação com solução salina (20ml/canal, por cinco minutos) e agulha de irrigar 1mm aquém do ápice radicular. A secagem é feita com pontas de papel. Em seguida, é colocado hidróxido de cálcio ou pasta Tri-antibiótica com a mistura de 1:1:1 de ciprofloxacino, metronidazol e minociclina, que provoca a alteração da cor do dente, que pode ser substituída por ceflacor, amoxicilina, clindamicina e permanecendo abaixo da junção cemento-esmalte. 
O retorno do paciente é feito de 1 a 4 semanas. Na segunda consulta avaliar a resposta ao tratamento inicial. Anestesia com mepivacaina, sem vasoconstritor e isolamento absoluto. A irrigação é abundante e cuidadosa com 20 ml de EDTA à 17%. Secagem dos canais com ponta de papel e um sangramento no interior do canal é provocado por sobreinstrumentação para indução de um coagulo sanguinieo. O sangramento deve ficar a um nivel que permita a inserção de 3 a 4 mm de material restaurador. Sobre o coagulo sanguineo, se necessario, e MTA branco ou hidróxido de cálcio, como material de capeamento. Por fim, uma camada de 3 a 4 mm de ionômero de vidro e restauração definitiva com compósito. 
A AAE (2013) considera que o sucesso da terapia regenerativa, deve atender três principais objetivos: primeiro a eliminação dos sintomas dolorosos e evidenciação do reparo dos tecidos periapicais; segundo promover espessamento das paredes do canal e/ou a continuidade da formação radicular; terceiro obter resposta positiva aos testes de vitalidade, que, se alcançado, pode indicar um tecido pulpar mais organizado.

2.5 Proservação
O sucesso da técnica da revascularização pulpar depende de inúmeros fatores e é determinado após algum tempo de sua realização. O acompanhamento dos casos clínicos realizados faz parte do tratamento, sendo importante a verificação da técnica. Geralmente o tempo necessário para verificar algum progresso do tratamento é no mínimo 6 meses (BOSE et al., 2009; CHEN et al., 2011). O período da proservação relatado na literatura varia de meses a anos e a resposta dos dentes também variam. Chueh et al. (2009) observaram que a formação completa da raiz de dentes imaturos com necrose pulpar e lesão periapical, se desenvolveram completamente em um período que variou de 10 a 13 meses do início do tratamento.
De acordo com Chen et al. (2011), os dentes com rizogênese incompleta, portadores de necrose pulpar e periodontite apical ou abscesso podem apresentar quatro tipos de respostas ao tratamento de revascularização pulpar:
a.	Tipo I: aumento da espessura das paredes dentinárias do canal radicular e continuação do desenvolvimento radicular.
b.	Tipo II: A continuação do desenvolvimento radicular não foi significante porem foi observado o fechamento do forame apical.
c.	Tipo III: Continuação do desenvolvimento radicular porem sem o fechamento do forame apical.
d.	Tipo IV: Calcificação entre paredes (obliteração do canal radicular).  
e.	Tipo V: Barreira de tecido duro formado entre o plug de MTA cervical e do ápice radicular.   

3 DISCUSSÃO 
O fator primordial para sucesso no tratamento é o controle da infecção do canal radicular, por meio de instrumentação mecânica mínima, irrigação abundante e medicação intracanal satisfatória (PRIORI et al., 2014).
Entretanto para deslocamento do tecido necrótico no interior do canal radicular é utilizado instrumento de diâmetro finos (#10 e #15) é preciso uma irrigação intensa, de maneira que instrumentos manuais auxiliem na agitação da matéria orgânica, fazendo com que irrigação e aspiração terminem por remover o tecido necrótico (PRIORI et al., 2014).
Wu et al. (2000) mostraram que molares inferiores com rizogênese incompleta possui diâmetro anatômico correspondentes aos instrumentos #35 e #40 na raiz distal, e #20 e #25 na raiz mesial deste modo para esvaziamento do conteúdo séptico-tóxicos dos canais de molares com rizogênese incompleta, com mínima instrumentação é necessário instrumentos de diâmetros #35 na raiz distal e de #20 na raiz mesial. 
De acordo com alguns autores a excisão da dentina radicular pode colocar em risco a integridade do dente, de acordo com a quantidade de dentina removida durante o tratamento. Outros autores afirmam que este procedimento deve ser realizado com instrumentos calibrosos, devido ao diâmetro avantajado dos canais radiculares, em dentes imaturos (BANCHS e TROPE, 2014).
Com o objetivo de melhorar a sanificação diferentes soluções irrigadoras têm sido propostas nos protocolos de regeneração utilizadas isoladamente ou associadas em diferentes concentrações. Dentre elas, a clorexidina 2% (REYNOLDS et al., 2009), EDTA (GALLER et al., 2011), hipoclorito de sódio à 1,25% (THOMSON et al., 2010), hipoclorito de sódio 2,5% (JUNG et al., 2008) e hipoclorito de sódio a 5,25% (NOSRAT et al., 2011).
O hipoclorito de sódio tem aceitação mundial, tendo como característica grande potencial de dissolução de tecido orgânico, e potencial antimicrobiano, sendo preocupante sua toxicidade em casos de extravasamento. Alguns autores sugerem que a irrigação deve ser realizada 3mm aquém do comprimento de trabalho e a utilização da solução de tiossulfato de sódio seguida por intensa irrigação de solução fisiológica, diminuindo assim possíveis danos aos remanescentes celulares na região periapical e sua citotoxicidade (NAGATA et al., 2014). Apesar da eficácia do hipoclorito de sódio, alguns autores relatam que essa solução não reduz suficientemente a contaminação de canais radiculares, principalmente microrganismos existentes no interior dos túbulos dentinários (JEANSONNE et al.,1994). Em razão disto alguns autores propõem a utilização do gluconato de clorexidina a 2%, devido à baixa toxicidade e maior difusão aos túbulos dentinários. (GREENSTEIN et al., 1986; JEANSONNE et al..1994). A descontaminação do canal pela irrigação promove a formação de smear layer favorecendo a presença de microrganismos sendo prejudicial a migração, adesão e proliferação de células-tronco. Por isto, a solução de EDTA torna-se essencial para limpeza da superfície destinária, pois expõe fibrilas de colágeno e fatores de crescimento que estão agregados na dentina (VERDELIS et al.,1999).
Dando sequência ao processo de desinfecção radicular, a otimização da pasta tri-antibiótica, que tem em sua composição ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, foi proposta por Rule e Winter (1966). A ciprofloxacina e fluorquinolona sintética de ação bactericida, o metronidazol tem amplo espectro contra anaeróbios e a minociclina é um derivado da tetraciclina, a qual inibe a colagenase e metaloproteínase e aumenta a interleucina. 
Na literatura, observa-se divergências em relação ao tempo que a medicação deve ser mantida no interior do canal radicular, variando entre 7 e 35 dias. Em 1966, Hoshino et al, demonstraram que a pasta tri-antibiótica possui efeito antimicrobiano em apenas 24h, tornando questionável o tempo de permanência do medicamento. O que determina essa questão é a presença ou não de sinais e sintomas do paciente. Este estudo teve grande repercussão sendo referenciado por muitos os autores que defendem o uso desta medicação. Vale ressaltar que, esse estudo foi realizado sobre polpas infectadas e dentina cariada. O próprio autor salienta que não havia avaliado eficácia da pasta contra flora mista como a flora da cavidade bucal e parece que, atualmente, este ponto ainda não é conclusivo. Além do mais seu efeito sobre células tronco na papila apical não é conhecido.
Recentemente Ruparel et al. (2012) usando o método de cultura de células estudaram o efeito de concentrações diferentes de pasta poli-antibióticas e do hidróxido de cálcio sobre as células da papila e constataram que todos os antibióticos testados reduziram significantemente a viabilidade destas células. Por sua vez, o hidróxido de cálcio não apresentou efeito prejudicial sobre células, o que vai de encontro a vários estudos que comprovam o seu potencial de reparo e contra estudos que não o indicam na regeneração endodôntica. 
Para que ocorra regeneração pulpar, é necessário que o diâmetro do forame esteja entre 0,7-3,0 mm havendo suprimento sanguíneo através do ápice radicular. Portanto, dentes com ápices maduros tendem a insucesso na terapia regenerativa. Norast, em 2013, relatou que, quanto maior o tempo da necrose, menor a chance de sucesso, devido à dificuldade de sanificação apropriada, quando há a presença de um biofilme bacteriano maduro e viabilidade das células tronco.
Mesmo com todo avanço científico, existem dúvidas em definir o tipo de tecido regenerado que se forma. A literatura relata que, em dentes de cães, o tecido formado foi o tecido conjuntivo derivado do ligamento periodontal e, em dentes humanos, os resultados não tem sido conclusivos, apresentando, na maioria das vezes, um tecido conjuntivo fibroso, com áreas mineralizadas, semelhantes ao osteocemento, em seu interior (SILVA et al., 2010).
Em 2013, Shimizu et al. descreveram um caso clínico com achados radiográficos e observações histológicas de regeneração pulpar realizado no dente superior anterior de um paciente jovem, com 9 anos de idade, com diagnóstico de abscesso periapical agudo. Foi usada, como medicação intracanal, a pasta de hidróxido de cálcio com solução salina, após farta irrigação. Na segunda sessão, após a remoção da pasta, foi introduzido uma lima #30 no interior do canal radicular, induzindo a formação de um coágulo, colocando sobre este, um tampão de MTA e a cavidade de acesso selada com resina composta. Em um ano, a imagem radiográfica mostrava o reparo da área lesada. Após 26 meses, o dente sofreu uma fratura horizontal cervical motivando a sua remoção e foram realizadas análises histológicas, evidenciando que a regeneração do tecido pulpar não ocorreu e que o tecido encontrado no canal radicular era semelhante ao cemento e tecido ósseo. Apesar disso, clínica e radiograficamente, os objetivos da regeneração pulpar foram alcançados.
Em julho de 2013, a AAE, publicou um protocolo de consenso, baseado em vários casos encontrados na literatura sobre revascularização pulpar em dentes com rizogênese incompleta. Entretanto, pontos divergentes das condutas anteriormente propostas estão em se usar baixas concentrações de hipoclorito de sódio, preocupação esta que anteriormente não era observada, também entra como nova indicação o uso de EDTA, vindo de encontro com inúmeras vantagens expostas na literatura.
A AAE considera que o sucesso da terapia regenerativa, deve atender três principais objetivos: primeiro a eliminação dos sintomas dolorosos e evidenciação do reparo dos tecidos periapicais; segundo promover espessamento das paredes do canal e/ou a continuidade da formação radicular; terceiro obter resposta positiva aos testes de vitalidade, que, se alcançado, pode indicar um tecido pulpar mais organizado.
Evidencia-se maior cuidado com a utilização da pasta tri-antibiótica tanto na questão de sua concentração (0,1mg/ml) como sua altura que será depositada, minimizando sua desvantagem de pigmentação da dentina. Porém, o intervalo entre as sessões e a melhor forma de se realizar a técnica de regeneração, ainda não tem um consenso (AAE, 2013).

4 CONCLUSÃO
A revascularização pulpar é uma alternativa bastante promissora como tratamento, tanto em dentes portadores de pulpites irreversíveis, como necrose pulpar e lesão periapical. Ao contrário da apicificação, promove o aumento do espessamento das paredes de dentina e fechamento do forame apical evitando que o dente fique fragilizado. 
A irrigação é uma etapa importante na desinfecção de canais necrosados, sendo indicadas soluções irrigadoras como o hipoclorito de sódio e a clorexidina.
Por ser um tratamento recente, existem muitas dúvidas que precisam ser esclarecidas por meio da realização de mais estudos, tais como: a natureza do tecido que preenche o canal radicular, o possível desenvolvimentos de cepas bacterianas resistentes, a descoloração da coroa por minociclina ou MTA, a possibilidade de tratamento em sessão única e o conhecimento dos efeitos pós revascularização.
Um protocolo definitivo ainda não foi estabelecido para os procedimentos de regeneração pulpar. A AAE estabeleceu parâmetros com a finalidade de facilitar e padronizar a técnica para os profissionais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

American Association of Endodontists: Colleagues for excellence. Chicago: AAE Foundation, 2013.
ANDREASEN, J. O; FARIK, B; MUNKSGAARD, E. C. O hidróxido de cálcio a longo prazo como um curativo de canal radicular pode aumentar o risco de fratura de raiz. Dent Traumatology, v.18, n.3, p.134-137, 2002.
ANVISA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Farmacopeia Brasileira, v.1, 5ª Ed. 2010.
BANCHS, F; TROPE, M. Revascularização de dentes permanentes, publicado por John Wiley & sons LT. Dentes imaturos com periodontite apical: novo protocolo de tratamento. J Endod, v.30, n.4, p.96-200, 2004.
BANSAL, R; BANSAL, R. Regenerative endodontics: a state of the art. Indian J Dent Res, v.22, n1, p.122-131, 2011.
BOSE, R; NUMMIKOSKI, P; HARGREAVES, K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod, v.35, n.10, p.1343-1349, 2009.
BRUSCHI, L; GUADAGNIN, V; ARRUDA, M. E; DUQUE, M; PERUCHI, Rl. A Revascularização como alternativa de terapêutica endodôntica para dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar: protocolos existentes. J Surgery and Clinical Research, v.12, n.1, p. 50-61, 2015.

BYSTROM, A; SUNDQVIST, G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res, v.89, n.4, p.321–328, 1981.
CEHRELI, Z. C; ISBITIREN, B; SARA, S; ERBAS, G. Regenerative endodontic treatment (revascularization) of immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J Endod, v.37, n.9, p.1327-1330, 2011.
CHEN, F; SUN, H. H; LU, H; YU, Q. Stem cell-delivery therapeutics for periodontal tissue regeneration. Biomaterials, v.33, n.27, p.6320-6344, 2012.
CHEN, M. Y; CHEN, K. L; CHEN, C. A; TAYEBATY, F; ROSENBERG, P. A; LIN, L. M. Responses of immature pennanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. J Endod, v.14 n.10, p. 1365-2591, 2011.
CHUEH, L. H;  HO, Y. C;  KUO, T. C; LAI, W. H; CHEN, Y. H; CHIANG, C. P. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J Endod, v.35, n.2, p.160-164, 2009.
CHUEH, L; HUANG, G. T. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod, v.32, n.12, p.05-13, 2006.
COTTI, E; MEREU, M; LUSSO, D. Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with apical periodontitis: report of a case. J Endod, v.34, n.5, p.611–616, 2008.
CVEK, M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide I. Follow-up of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontol Revy, v.23, n.1, p.27–44, 1972.

DING, R; CHEUNG, G. S; CHEN, J; YIN, X. Z; WANG, Q. Q; ZHANG, C. F . Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod. v.35, n.5, p.745–749, 2009.
GALLER, K; D'SOUZA, R. N; FEDERLIN, M. CAVENDER, A. C; HARTGERINK, J. D; HECKER, S. et al.  Dentin conditioning codetermines cell fate in regenerative endodontics. J Endod, v.37, n.11, p.36-41, 2011.
GARCIA-GODOY, F; MURRAY, P. E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dental Traumatology, v.28, n.1, p.33-41, 2012.
GRAHAM, L; COOPER, P. R; CASSIDY, N. NOR, J. E; SLOAN, A. J; SMITH, A. J. The effect of calcium hydroxide on solubilisation of bio-active dentine matrix components. Biomaterials, v.27 n.14, p.2865-2873, 2006.
GREENSTEIN, G; BERMAN, C; JAFFIN, R. Chlorhexidine. An adjunct to periodontal therapy. J Periodontol, v.57, n.6, p.370-377, 1986.
GRONTHOS, S; BRAHIM, J; LI, W; FISHER, L. W; CHERMAN, N; BOYDE, A. et al. Stem cell properties of human dental pulp stem cells. J Dent Res, v.81, n.8, p. 532-535, 2002.
HALE, M. L. Autogenous Transplants. Journal Am Dent Assoe, Chicago, v.49, n.2, p.193-198, 1954.
HARGREAVES, K. M; GIESLER, T; HENRY, M; WANG, Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold. Pediatr Dent, v.30, n.3, p.253-260, 2008.
HOSHINO, E; KURIHARA-ANDO, N; SATO, I; UEMATSU, H; SATO, M; KOTA, K. et al. In‐vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. J Endod, v.29, n.2, p.25-30, 1996.
IWAYA, S. I; IKAWA, M; KUBOTA, M. Revascularization of and immature permanet tooth with periradicular abscesso ater luxation. Dent Traumatology, Copenagen, v.17, n.1,  p.186-187, 2011. 
JEANSONNE, M. J;  WHITE, R. R. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J Endod, v.20, n.6, p.276-278, 1994.
JOHNSON, B. R; REMEIKIS, N. A. Effective shelf-life of prepared sodium hypochlorite solution. J. Endod, v.19, n.1, p.40-43, 1985.
JOHNSON, D. S; BURICH, R. L. Revascularization of reimplanted teeth in dogs. J Dent Res, v.58, n.2, p.671, 1979.
JUNG, J; AHN, Y. J; KANG, L. W. A novel approach to investigating protein/protein interactions and their functions by TAP-tagged yeast strains and its application to examine yeast transcription machinery. J Microbiol Biotechnol, v.18, n.4, p.631-638, 2008.
KIM, J. Y; XIN, X; MOIOLI, E. K; CHUNG, J; LEE, C. H; CHEN, M. et al. Regeneração do tecido dentina-polpa pelo homing da célula quimiotaxa-induzida.  et al. Regeneração do tecido dentina-polpa pelo homing da célula quimiotaxa-induzida. Engenharia de tecidos, v.16, n.30, p.23-31, 2010.
KLING, M; CVEK, M; MEJARE, I. Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Dent Traumatology, v.2, n.3, p.83-89, 1986.
LIEBERMAN, J; TROWBRIDGE, H. Apical closure of non vital permanent incisor teeth where no treatment was performed: case report. J Endod, v.9, n.6, p.257–260, 1983.

LOVELACE, T. W; HENRY, M. A; HARGREAVES, K. M; DIOGENES, A . Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J Endod, v.37, n.2, p.133-138, 2011.
MOHAMMADI, Z; ABBOTT, P. V. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. J Endod, v.42, n.7, p.555-567, 2009.
MURRAY, P. E; NAMEROW, K. N; KUTTLER, S; GARCIA-GODOY, F; RING, K. C . The comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J Endod, v.34, n.12, p.1474–1479, 2008.
MYERS, W. C. FONTE SB. A regeneração da polpa dental ajudada pelo sangue um substituto do sangue após a infecção periapical experimentalmente induzida. Oral Surg med oral Pathol, v.37, n.3, p.44-50, 1974.
NAGATA, J. Y. Traumatized immature teeth treated with 2 protocols of pulp revascularization. J Endod, v.40, n.5, p.606-612, 2014.
NORAST, A; SEIF, A; ASGARY, S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and reports of two cases whit new biomaterial. J Endod, v.37, n.4 p.562-567, 2011.
NYGAARD-OSTBY, B. The role of the blood clot in endodontic therapy an experimental histologic study. Acta Odont Scand, v.19, n.3, p.324-353, 1961.
NYGAARD-OSTBY, B; HJORTDAL, O. Tissue formation in the root canal following pulp removal. Scand J Dent Res, v.79, n.5, p.333-348, 1971.
PAFFORD, E. M. Homogenous Transplants of Preserved Frozen Teeth. Oral Surg., Oral Med. & Oral Path, v.9, n.1, p.55, 1956.

PETRINO, J. A; SODA; K. K; SHAMBARGER, S; BOWLES, W. R; MCCLANAHAN, S. B. Desafios em Endodontia regenerativa: uma serie de casos. J Endod, v.36, n.3, p.536-541, 2010.
PRIORI, A. M; GUIMARÃES, M. B; MARCIANO, M. A; AMOROSO-SILVA, P. A; BRAMANTE, C. M; DUARTE, A. H. O uso dos localizadores foraminais na endodontia: revisão de literatura. Rev Odontol Bras Central, v.23, n.64, 2014.
RAFTER, M. Apexification: uma revisão. Dent Traumatology, v.21, n.1, p.1-8, 2005.
REYNOLDS, JOHNSON, J. D; COHENCA, N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential corronal discolouration: a case report. J Endod, v.42, n.1, p.84-92, 2009.
RING, K. C; MURRAY, P. E; NAMEROW, K. N; KUTTLER, S; GARCIA-GODOY, F. The comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J Endod, v.34, n.12, p.1474- 1479, 2008.
RULE, D. C; WINTER, G. B. Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in children. J Dent, v.21, n.12, p. 586-590, 1966. 
RUPAREL, N. B; TEIXEIRA, F. B; FERRAZ, C. C; DIOGENES, A. Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J Endod, v.38, n.10, p.1372-1375, 2012.

SATO, I; ANDO-KURIHARA, N; KOTA, K; IWAKU, M; HOSHINO, E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. J Endod, v.29, n.2, p.118-124, 1996.

SHABAHANG, S; TORABINEJAD, M; BOYNE, P. P; ABEDI, H; MCMILLAN, P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod, v.25, n.1, p.1-5, 1999.
SHAH, N; LOGANI, A; BHASKAR, U; AGGARWAL, V. Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J Endod, v.34, n.8, p.919-925, 2008.
SHIMIZU, E; RICUCCI, D; ALBERT, J; ALOBAID, A. S; GIBBS, J. L; HUANG, G. T. et al. Clinical, radiographic, and histological observation of a human immature permanent tooth with chronic apical abscess after revitalization treatment. J Endod, v.39, n.8, p.1078-1083, 2013.
SHIN, S. Y; ALBER, J. S; MORTMAN, R. E. One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. J Endod, v.42, n.12, p.1118–1126, 2009.
SILVA, L. A. B; NELSON-FILHO, P; SILVA, R. A; FLORES, D. S; HEILBORN, C; JOHNSON, J. D. et al. Revascularization and periapical repair after endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation plus triantibiotic intracanal dressing in dogs’ teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.109, n.5, p.779-787, 2010.
SKOGLUND, A. Relationship between apical and marginal healing in periradicular surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod v.83, n.5, p.596-561, 1997.
THIBODEAU, B; TROPE, M. Revascularização da polpa de um dente permanente imaturo necroticinfected: relatório do caso EW. Revisão de literatura. Pediatr Dent, v.29, n.1, p.47-50, 2007.

THOMSON, A; KAHLER, B. Regenerative endodontics--biologically-based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Aust Dent J, v.55, n.4, p.46-52, 2010.
TORABINEJAD, M. et al. A new solution for the removal of the smear layer. J Endod, v.29, n.3, p.170-175, 2003.
TREVINO, E. G; PATWARDHAN, A. N; HENRY, M. A; PERRY G; DYBDAL-HARGREAVES, N; HARGREAVES, K. M. et al. Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod, v.37, n.8, p.1109-115, 2011.
TURKISTANI, J; HANNO A. Recent trends in the management of dento alveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth. Dent Traumatology, v.27, n.1, p.46–54, 2011.
VERDELIS, K; ELIADES, G; OVIIR, T; MARGELOS, J. Effect of chelating agents on the molecular composition and extent of decalcification at cervical, middle and apical root dentin locations. Dent Traumatol, v.15, n.4, p.164-170, 1999.
WANG, Q; LIN, X. J; LIN, Z. Y; LIU, G. X; SHAN, X. L. Expression of vascular endotelial growth factor in dental pulp of immature and mature permanente teeth in human. Shanghai Kou Qiang Yi Zue, v.16, n.3, p.285-289, 2007.
WANG, X; THIBODEAU, B; TROPE, M; LIN, L. M; HUANG, G. T. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod, v.36, n.1, p.56-63, 2010.
WINDLEY, W; TEIXEIRA, F;  LEVIN, L; SIGURDSSON, A; TROPE, M. Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endod, v.31, n.6, p.439–443, 2005.
WU, M. K; BARKIS, D; WESSELINK, P. R. Prevalence and extent of long oval shape of canals in the apical third. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.89, n.6, p.739-743, 2000.