Faculdade Sete Lagoas – FACSETE

Tatiane Xavier Pinheiro

	

A ação antimicrobiana coadjuvante da PDT no tratamento endodôntico 

Belo Horizonte
2019
Tatiane Xavier Pinheiro

A ação antimicrobiana coadjuvante da PDT no tratamento endodôntico

Monografia apresentada ao Programa de pós-
graduação em Odontologia da Faculdade
Sete Lagoas - FACSETE, como requisito
parcial a obtenção do título de especialista
em Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Leonardo B. Melgaço da Costa.

Belo Horizonte
2019

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me dado força, coragem, garra, saúde e proteção. 
Aos meus pais Zenite e Pedro, que mesmo de longe estão torcendo pelo meu sucesso, e que não mediram esforços para concretizar meus sonhos em realidade.
Ao meu irmão Tarcio, pelo carinho e companheirismo. 
Aos meus amigos que, aliás, estou em falta e, mesmo assim torcem por mim.
Ao meu orientador José Leonardo Barbosa Melgaço da Costa pela sua paciência e disponibilidade em me orientar e entender minhas fragilidades.

RESUMO

O tratamento endodôntico busca eliminar as infecções microbianas. Neste sentido, metodologias são desenvolvidas com o intuito de garantir a máxima desinfecção do sistema de canais radiculares. Assim, esta revisão de literatura teve como objetivo analisar a ação antimicrobiana da terapia fotodinâmica (PDT) associada ao tratamento endodôntico convencional. A busca pelos artigos foi realizada por meio das bases de dados: PUBMED/ MEDLINE, LILACS e BIREME, entre outubro de 2018 e junho de 2019. Os critérios de inclusão foram: publicações com as palavras chaves/descritores: PDT, terapia fotodinâmica, photodynamic antimicrobial chemotherapy, azul de metileno, laseres na odontologia, microrganismo. Ao avaliar diversos estudos, foi possível observar que a terapia fotodinâmica deve ser aplicada em combinação com o debridamento mecânico padrão e irrigantes, principalmente nos retratamentos endodônticos. Porém, a PDT utilizada isoladamente não apresentou resultados significativos na eliminação dos microrganismos e que o hipoclorito de sódio é o irrigante de melhor escolha na terapia endodôntica. Baseado nesta revisão, concluiu-se que a terapia fotodinâmica desponta como um método promissor e eficaz como coadjuvante no tratamento endodôntico convencional para eliminar os microrganismos, principalmente patologias persistentes.

Descritores: canais radiculares; endodontia; microrganismos, terapia fotodinâmica.

ABSTRACT

Endodontic treatment seeks to eliminate such as endodontic infections. The methodologies are being used to ensure the disinfection of the root canal system. Thus, this literature review aimed at the antimicrobial action of photodynamic therapy (PDT) associated with conventional endodontic treatment. The search for the data was performed based on the databases PUBMED / MEDLINE, LILACS and BIREME, between October 2018 and June 2019. The participation criteria were: publications; with the key words/descriptors: PDT, photodynamic therapy, photodynamic antimicrobial chemotherapy, methylene blue, lasers in dentistry, microrganism. Photodynamic therapy in combination with standard mechanical debridement and irrigators, especially in endodontic retreatment, was used in one study. However, a published PDT alone is not available in the therapy of microrganisms and sodium hypochlorite is irrigated in endodontic therapy. This review, it was concluded that photodynamic therapy emerged as a promising and effective method as a coadjuvant in the conventional endodontic treatment to eliminate microrganisms, mainly persistent pathologies.

Key Words: endodontics; microorganisms; photodynamic therapy, root canals.

LISTA DE ABREVIATURAS

APDT- Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana 
Ca(OH)2- Hidróxido de cálcio 
CHX- Clorexidina
cm2- Centímetro ao quadrado 
FS- Fotossensibilizador
J- Joules
ml- Mililitro 
mW - Miliwatt
NaClO- Hipoclorito de Sódio 
Nm- Nanometros
PDT- Terapia Fotodinâmica 
μg- Micrograma

SUMÁRIO

1	INTRODUÇÃO………………………………………………………………… 8
2	JUSTIFICATIVA.........................................................................................10
3	METODOLOGIA.........................................................................................11
4	REVISÃO DE LITERATURA DISCUTIDA .................................................12 
5	CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 23 

1 INTRODUÇÃO

A endodontia é uma especialidade da odontologia que estuda a polpa dentária os sistemas de canais radiculares e os tecidos periapicais.
A polpa dentária é uma estrutura interna do dente, formada por um tecido conjuntivo indiferenciado de origem mesenquimatosa, extremamente vascularizada, inervada e rica em células imunologicamente competentes. Sua anatomia é delimitada por paredes inelástica de dentina, esmalte e cimento, garantindo assim seu isolamento no ambiente séptico da cavidade oral. Porém, concomitantemente faz com que ela se constitua em uma estrutura fragilizada frente a agressores de natureza biológica química e/ou física. Independente do agente agressor, a polpa reage através de uma ação anti-inflamatoria que pode assumir as versões aguda ou crônica (ESTRELA, 2007; YU et al., 2007).
A reprodução em biofilmes é vantajosa para os microrganismos, pois formam comunidades tridimensionais com canais de transporte de fluidos, como substrato; resíduos e moléculas de sinalização (USHA et al., 2010). Essas comunidades estão ligadas a uma superfície e incorporadas em uma matriz de polissacarídeos e proteínas, formando uma camada viscosa (PORTENTIER et al., 2003). As características dos biofilmes dependem da espécie bacteriana residente, composição e estrutura da superfície ou substrato. A água constitui 80% dos biofilmes orais, enquanto que as frações orgânicas e inorgânicas formam aproximadamente 20% da estrutura do biofilme (INGLE et al., 2008).
Os microrganismos são sem dúvida os principais e mais importantes agentes patogênicos em nível de cavidade pulpar e periápice. Algumas espécies têm a capacidade de organizarem-se na forma de biofilme em diferentes superfícies, em tecidos duros e moles. Para lograrem a colonização do sistema de canais radiculares, os microrganismos utilizam de diversas vias de acesso, tais como, túbulos dentinários, cavidade aberta, membrana periodontal e corrente sanguínea. 
As bactérias podem formar biofilmes em superfícies que contenham fluido rico em nutrientes. Dessa forma, três componentes são essenciais para o surgimento do biofilme: células bacterianas, uma superfície e um meio fluído. Na região intra-radicular supõe-se que a formação do biofilme ocorra após a primeira invasão da câmara pulpar por bactérias planctônicas, que causam o colapso do tecido pulpar (COSTERTON et al., 1987; SVENSÄTER e BERGENHOLSTZ, 2004).
Microrganismos presentes no interior dos canais radiculares, ramificações, istmos, túbulos dentinarios são dificuldades encontradas para uma adequada limpeza e sanificação dos condutos radiculares, possibilitando assim o insucesso endodôntico.
O tratamento endodôntico busca a máxima desinfecção do sistema de canais radiculares, bem como a prevenção da sua reinfecção. Com esse intuito, pesquisadores vêm apresentando técnicas/materiais coadjuvantes para implementar ao processo endodôntico convencional, já que as medicações intracanais tem demonstrado pouco sucesso perante alguns microorganismos resistentes. Dentre estes, a Terapia fotodinâmica (PDT) está se destacando demonstrando excelentes resultados, principalmente na eliminação de microrganismos persistentes.
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da ação coadjuvante da PDT no tratamento endodôntico, favorecendo a redução microbiana.

2 JUSTIFICATIVA

O tratamento endodôntico convencional associado à Terapia Fotodinâmica (PTD) tem várias vantagens, no entanto, apresenta algumas dúvidas em relação a sua efetividade antimicrobiana, que levanta a questão a respeito dos efeitos deste tratamento na endodontia. 

3 METODOLOGIA 

Este estudo partiu de várias pesquisas específicas sobre a ação antimicrobiana da terapia fotodinâmica associada ao tratamento endodôntico padrão. Em seguida foi realizada busca na literatura por artigos científicos que pudessem responder esta questão. 
Para a inclusão das referências nesta revisão, seguiu-se uma metodologia definida da seguinte forma: a pesquisa online foi realizada entre outubro de 2018 a junho de 2019, não foi delimitado período de publicação. As bases de dados pesquisadas foram: MEDLINE- Literatura Internacional em Ciências da Saúde; BIREME- Biblioteca Virtual em Saúde; LILACS- Literatura Latino-Americana e PUBMED.
	Também foram disponibilizados, gentilmente, pelo professor Dr. Rodrigo Amaral vários artigos relacionados à ação microbiana nos condutos radiculares e sobre a terapia fotodinâmica como técnica coadjuvante na terapia endodôntica convencional.  
Foram utilizados os descritores: PDT, terapia fotodinâmica, photodynamic antimicrobial chemotherapy, azul and metileno, laseres na odontologia, microrganismo em língua inglesa e portuguesa.
As referências encontradas e relacionadas ao tema proposto foram selecionadas, inicialmente, pelo título e depois pela leitura dos resumos, sendo, então, incluídos os artigos e revisões de literatura completos publicados em periódicos, e excluídos trabalhos que fugiam do tema referido. Cada uma das referências foi revista para evitar duplicidade de informação. 
Este estudo foi estruturado em forma de revisão discutida.

4 REVISÃO DE LITERATURA DISCUTIDA

Os biofilmes são comunidades biológicas com um elevado grau de organização, onde as bactérias formam comunidades estruturadas, coordenadas e funcionais (COSTERTON et al. 2007). O habitat da comunidade do biofilme proporciona aos microrganismos habilidades e vantagens que nas células individuais planctônicas não são observadas (MARSH et al., 2005).
As pesquisas sobre biofilmes microbianos são de suma importância para diversas áreas, principalmente para a microbiologia médica, onde as infecções por biofilmes representam entre 65% a 80% das infecções humanas no mundo. Exemplos de algumas doenças causada por biofilmes na cavidade oral são cárie, gengivite e periodontite marginal (COSTERTON et al., 2004).
	Svensater et al (2004) e Chavez et al (2007) observaram em seus estudos indícios que a periodontite apical é também uma infecção causada pelo biofilme. Nair (1987) e Schaudinn (2009) demonstraram, em estudos com microscópio, bactérias que colonizam o sistema de canais radiculares em infecções persistentes e secundárias como biofilmes sésseis cobrindo as paredes dentinárias.

Ricucci e Siqueira (2010), com o intuito de avaliar a prevalência de biofilmes bacterianos no sistema de canais radiculares, em dentes tratados e não tratados com diagnóstico de periodontite apical, utilizaram em seus estudos 106 dentes com periodontite apical, sendo 64 dentes sem tratamento endodôntico e 42 dentes tratados endodonticamente. Foi encontrado em 77% dos dentes arranjos de biofilme intrarradicular no segmento apical dos canais radiculares. Biofilmes também foram observados nas paredes das ramificações e istmos. Os biofilmes bacterianos foram visualizados em 62% e 82% dos canais radiculares de dentes com lesões radiográficas pequenas e grandes, respectivamente. Todos os canais com lesões muito grandes abrigavam biofilmes intrarradiculares. Os biofilmes foram significativamente associados a lesões epiteliais (cistos e granulomas ou abscessos epitelizados). A prevalência global de biofilmes em cistos, abscessos e granulomas foi de 95%, 83% e 69,5%, respectivamente. Nenhuma correlação foi encontrada entre biofilmes e sintomas clínicos ou presença de trato sinusal. Biofilmes extraradiculares foram observados em apenas 6% dos casos. Concluiram então, que a periodontite apical é sem dúvida uma doença causada por biofilme. A morfologia do biofilme variou de caso para caso, e não foi encontrado nenhum padrão único de infecções endodônticas. Relataram também que biofilmes são mais comumente encontrados em associação com processos patológicos em um periodo longo de tempo, incluido lesões grandes e cistos.
Willoughby Dayton Miller foi um dos principais pioneiros referente aos estudos da participação microbiana nos processos pulpares e periapicais. No final do século IXX, Miller levando em consideração a participação dos microrganismos orais na etiologia das doenças locais e sistêmicas no seu trabalho sobre os microrganismos na boca, considerando a polpa e o periápice, discute aspecto ecológicos, refere resultados quantitativos de polpas necróticas e investiga o potencial patogênicos de alguns microrganismos (cocos, bacilos e espirilos) (MILLER,1890).
Recorrendo a um modelo de estudo in vivo, Kakehashi, Sundqvist e Fitzgerald, em 1965, comprovaram o papel dos microrganismos nos processos endodônticos. A investigação foi feita em dentes de ratos, onde foram divididos em Grupo 1 (dentes com microrganismos) e Grupo 2 (isentos de microrganismos) onde tiveram suas polpas expostas cirurgicamente ao ambiente oral. Ao final do experimento foi observado no Grupo 2 uma tentativa de reparação pulpar com formação de pontes de osteodentina, e no Grupo 1 foi verificado o processo de destruição pulpar e desenvolvimento de lesão periapical (KAKEHASHI et al., 1965).
Em 1981, foi publicado um estudo feito por Moller et al., onde avaliaram a relação entre polpa necrótica não infectada e o tecido periapical. Analisaram 78 dentes de macacos. Obtiveram como resultado nos canais infectados reações inflamatórias e sinais clínicos e radiográficos. As polpas não infectadas, por sua, não induziram alterações periapicais. 
Nair et al. (1990) concluíram através de estudos que os microrganismos podem resistir após o tratamento endodôntico e tornarem assim responsáveis pelo processo inflamatório periapical e também pela falha do procedimento endodôntico. 
Wayman et al. (1992) examinaram 58 casos com indicação para cirurgia periapical. Encontraram 133 colônias isoladas, 87 anaeróbios estritos, 37 anaeróbios facultativos e 9 aeróbios. Concluíram então, que as bactérias propiciam as inflamações periapicais crônicas. 
Sundqvist et al. (1998) avaliaram a microbiota encontrada em 54 dentes indicados para retratamento endodôntico que apresentavam lesão periapical persistente. A flora bacteriana encontrada era constituída predominantemente por bactérias Gram positiva, principalmente as do gênero Enterecoccuss faecalis. Os autores concluíram também que a infecção durante a obturação do canal e o tamanho da lesão são fatores negativos para o prognóstico do caso.
Em busca identificar a microbiota presente no sistema de canais radiculares, principalmente nos casos indicados para retratamento, várias pesquisas têm sido realizadas.
Peciuliene et al. (2000) fizeram um estudo com 25 dentes de pacientes lituanos com canais radiculares previamente tratados e que apresentavam lesão apical. Dos 25 dentes avaliados, 20 deles foram encontrados Enterecoccuss Faecalis. Afirmaram também que as condições ecológicas presentes em canais não completamente obturados são favoráveis ao desenvolvimento desse microrganismo. 
Em estudo microbiológico de 25 dentes portadores de infecção endodôntica, Ferrari (2001) detectou espécies de enterococos, enterobactérias e 10 leveduras nas diversas etapas da terapia endodôntica e concluiu que os Enterococcus foram os mais resistentes à terapia instituída. 
Pinheiro et al. (2003) isolaram 55 espécies bacterianas, sendo 80% Gram-positivas e 58% anaeróbios facultativos. Como a espécie mais isolada foi Enterecoccuss faecalis, os autores concluíram que, nos casos de insucesso endodôntico com presença de lesão periapical, a microbiota intracanal é predominantemente Gram-positiva, representada principalmente por esta espécie. 
Para obter um resultado satisfatório no tratamento endodôntico, é de suma importância uma adequada desinfecção dos canais radiculares, ou seja, a eliminação efetiva dos microrganismos, no qual são considerados os principais agentes etiológicos das infecções endodônticas, sejam periapicais ou pulpares (RICUCCI et al., 2010).
Com o objetivo de obter sucesso no processo do tratamento endodôntico diversas técnicas do preparo químico-mecânico vêm sendo desenvolvidas no que se refere à composição, forma e modelo. Atualmente existem diversos trabalhos que demostram variadas técnicas de tratamento endodôntico que usam diferentes substâncias químicas de ação bactericida como irrigante em concentrações alternadas.  Muitos pesquisadores têm relacionado à ação antimicrobiana do preparo do canal a estas substâncias químicas empregadas (HAAPASALO et al., 2005).
O Hipoclorito de Sódio foi utilizado como agente antibacteriano, em 1847, e empregado como irrigante endodôntico em 1920, e, desde então, tem sido o irrigante mais utilizado na desinfecção dos canais no mundo (MADER, 1984, apud ARGUELLO, 2001).
Bystrom e Sundqvist (1983) analisaram a capacidade de redução bacteriana do NaClO a 0,5%  durante o tratamento de dois grupos de 15 dentes unirradiculares, um instrumentado com solução salina e outro com NaClO 0,5%, onde nenhuma medicação intracanal foi utilizada. Observaram uma efetiva redução da microbiota no grupo NaClO 0,5%.
Estrela e Sydney (1996) analisaram a prevalência de bactérias anaeróbias em canais radiculares infectados após o preparo do canal radicular, variando a substância química empregada. Verificaram que no grupo onde empregou-se a solução salina como agente irrigante, bactérias anaeróbias estavam presentes em todos os dentes. Quando a solução de NaClO a 1% foi empregada, a redução foi mais significativa, mas não efetiva. Concluíram os autores que após a instrumentação de dentes infectados, as bactérias que prevalecem são as anaeróbias Gram positivas.
Siqueira et al. (2000) analisaram os efeitos antimicrobianos produzidos pela  irrigação com o Hipoclorito de sódio a 1%, a 2,5% e a 5,25%, onde observou  que as trocas regulares de NaClO e o uso de grandes quantidades de irrigante devem manter a efetividade antibacteriana do NaClO, compensando os efeitos da menor concentração.
O Digluconato de clorexidina é outro irrigante que está ganhando uma atenção especial dentro da endodontia por suas propriedades e também por ser menos tóxico comparado ao Hipoclorito de Sódio. É um antisséptico químico, com ação antifúngica e bactericida, capaz de eliminar bactérias gram-positivas e gram-negativas. Possui também propriedade bacteriostática, inibindo assim a proliferação bacteriana. Entretanto, não possui ação de dissolução tecidual (FERRAZ et al., 2007).
  Um estudo realizado por Vianna et al. (2000) analisou a ação antimicrobiana da clorexidina em gel nas concentrações 0,2%, 1% e 2% contra o Enterecoccuss faecalis, S. auerus, P. gingivalis e P. endodontalis e concluíram que houve uma efetiva redução das bactérias anaeróbia estritas, no entanto, as bactérias anaeróbias facultativas demonstraram uma maior resistência a concentração de clorexidina menor que 2%. 
Atualmente a Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (APDT), vem chamando atenção como uma técnica coadjuvante promissora no processo do tratamento endodôntico convencional, visando à eliminação de microrganismos, principalmente resistentes, como exemplo o Enterecoccuss Facaes (FOSCHI et al., 2007). 
A terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT) é constituída por um tipo de fotossensibilizador em conjunto com a luz visível de baixa intensidade e um corante não tóxico (ACKROYD et al., 2001). Onde a interação luz/corante produz oxigênio singleto e radicais livres, que resulta em danos a célula bacteriana e morte dos microrganismos. 
Ackroy et al. (2001), através de análises, relatam que essa técnica é minimamente invasiva, não resistente, repetível e que para alcançar bons resultados, existem fatores importante que devem levar em consideração, como concentração do fotossensibilizador (FS), comprimento de onda do laser, potência de saída, tempo de irradiação e tempo de incubação. 
Soukos et al. (2006) avaliaram o efeito da terapia fotodinâmica  em patógenos endodônticos diversos, dando ênfase em um dos principais microrganismos responsável pelo insucesso do tratamento endodôntico, Enterococcus faecalis. Foram utilizados dentes extraídos infectados, o fotossensibilizador azul de metileno na concentração de 25 μg/ml durante 5 minutos, associado à energia luminosa (laser) com um comprimento de onda de 665 nm e potência de 100 mW/cm2. Os autores concluíram que houve uma desinfecção significativa dos microrganismos presente, e que a PDT é um recurso vantajoso para ser implementando na terapia endodôntica convencional. 
Garcez et al. (2008) realizaram um estudo que teve como objetivo observar o potencial de eliminação dos agentes patogênicos nos condutos radiculares no processo do tratamento endodôntico padrão associado a terapia fotodinâmica. A pesquisa selecionou dentes anteriores superiores diagnosticados com necrose pulpar e lesão periapical de 20 pacientes e dividiram o tratamento em duas sessões, utilizando Ca(OH)2 como medicação intracanal ao final da primeira sessão. Após sete dias o tratamento foi finalizado. Observaram que a combinação com a PDT teve um bom empenho na diminuição de microrganismos na primeira sessão, e na segunda sessão foi ainda mais eficaz, eliminado 99,99% da carga bacteriana inicial, demostrando assim a importância da terapia fotodinâmica associado ao tratamento endodôntico padrão.
Souza et al. (2010) demonstram um estudo onde estudaram os efeitos antibacterianos  da terapia fotodinâmica utilizando azul de metileno e o azul de toluidina após a instrumentação/irrigação dos condutos radiculares contaminados com Enterococcus faecalis. Foram estudados 70 dentes humanos extraídos com apenas uma raiz e um conduto contaminados com Enterecoccuss faecalis. Foram organizados em quatro grupos com diferentes protocolos de desinfecção: 1: Azul de metileno/NaOCl 2,5%; 2: Azul de toluidina/NaClO 2,5%; 3: Azul de metileno/ NaClO 0,85%; 4: Azul de toluidina/NaClO 0,85%. Uma concentração de 15 μg/mL foi utilizada para todos os fotossensibilizadores. Todos os canais foram preparados pelo sistema ProTaper e a energia luminosa aplicada no conduto foi através de um diodo de laser, ponteira de fibra óptica de 300 μm de diâmetro, potência de 40mW e comprimento de onda de 660 nm, durante 4 minutos. Concluíram que nem os corantes nem os lasers possuíram efeito sobre as bactérias se utilizados isoladamente, mas em contato com o oxigênio da partícula isolada, possui um efeito bactericida e que a principal vantagem está no local de ação, pois atinge somente o microrganismo no sítio da deposição do fotossensibilizador, assim não alterando as demais estruturas como os tecidos periapicais e periodontais. 
Outra preocupação relatada pelos pesquisadores em vários estudos foi em questão da medicação com antibióticos, pois diversos trabalhos demonstraram o aumento da resistência à essas drogas de varias classes patógenas (OLIVEIRA  et al., 1999; PALLASCH et al., 2000; KURIYAMA et al., 2007; BRIGANTINI et al., 2016).
Levando em consideração diversas publicações a respeito da resistência dos microrganismos ao antibiótico, Daí et al (2009) concluíram que a efetividade da PDT é parecida com a dos antibióticos na eliminação da flora bacteriana, e vem se destacando por não induzir resistência dos microrganismos. Porém como desvantagem relatou a ineficácia dos efeitos antimicrobianos sem a presença da luz.
Garcez et al. (2010) publicaram um estudo sobre a terapia fotodinâmica associada a terapia endodontica padrão em pacientes com microflora resistente a antibióticos. Foram analisados 30 casos com lesões periapicais e com tratamento endodôntico prévio combinado ao antibiótico. Todos os dentes foram retratados e logo após expostos a PDT.  Os 30 dentes demonstraram total eliminação dos patógenos depois da associação dos tratamentos. Concluindo que o uso da terapia fotodinâmica como uma técnica auxiliar na terapia endodontica convencional é eficaz na diminuição dos patógenos e demonstra sucesso contra as bactérias resistentes aos antibióticos.
Desde então artigos publicados na área endodôntica vem demostrando os benefícios da utilização da Terapia Fotodinâmica como uma técnica auxiliar ao tratamento convencional.
Em 2017, Mohammad et al, em um estudo, compararam a terapia fotodinâmica com o hidróxido de cálcio (como medicação intracanal) na desinfecção radicular contra o Enterococcus faecalis. Como conclusão, ressaltaram a eficiência dos dois métodos como técnicas auxiliares a terapia padrão. O hidróxido de cálcio apresentou uma boa redução desses microrganismos em duas sessões, já a PDT mostrou ser capaz obter uma desinfecção significativa somente em uma sessão. 
Hoedke et al., em 2017, publicaram no Internacional Endodontic Journal uma pesquisa que abordava o efeito da APDT associada à vários protocolos de irrigação nos patógenos presentes nos canais radiculares. Foram utilizados 160 dentes unirradiculares humanos extraídos e divididos em quatro grupos de 40 dentes. Todos os canais foram expostos a determinadas espécies (Enterococcus faecales, Streptococcus oralis, Prevotella intermedia) durante cinco dias. Cada grupo foi utilizado um tipo de irrigante e concentração diferente. Concluíram com o estudo uma maior redução de bactérias dentro do canal radicular após o desbridamento químico-mecânico utilizando 1% de hipoclorito de sódio (NaClO) e 2% de clorexidina (CHX), em comparação ao controle utilizando o hipoclorito de sódio (NaClO). A combinação de 1% de NaClO e 2% de CHX foi signitivamente mais eficaz em comparação com 1% de NaClO sozinho. Chegando a um consenso de que a utilização da APDT em combinação com um protocolo de irrigação incluindo NaClO e CHX é um método eficiente para a redução das bactérias no interior dos condutos radiculares.
Dentre as espécies mais prevalentes em infecções endodônticas o Enterococcus faecalis, é a mais estudada por sua capacidade de formar biofilmes. O Enterecoccuss faecalis pode sobreviver à longos períodos com pouca quantidade de nutrientes. Ele pode crescer em monocultura em canais radiculares já preenchidos na ausência de suporte sinérgico de outra bactéria, sendo uma das bactérias mais detectadas em casos de retratamento (FABRICIUS et al., 1982; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA e ROÇAS, 2004).
Alguns autores relataram que muitas das dificuldades no estabelecimento de um protocolo efetivo da PDT para utilização intracanal estão relacionadas ao tipo bacteriano. Disseram também que as bactérias gram-positivas são mais susceptíveis à sua ação em relação às bactérias gram-negativas (MALIK et al.,1990; OLDHAM et al., 1999).
Os autores Seal et al. (2002) e Willians et al. (2003) observaram diferenças de susceptibilidade a PDT quando os microrganismos estão organizados sob a forma de biofilme e quando estão dispostos como células isoladas, sendo que o desafio da PDT é maior quando os microrganismos estão organizados em biofilme.
Nikolaos et al. (2006) analisaram os efeitos da APDT sobre microrganismos patógenos. Em 60 dentes humanos recém-extraídos, foi introduzida solução de azul de metileno, permanecendo em repouso por cinco minutos e, posteriormente, irradiados com laser diodo, comprimento de onda de 665 nm e 30 J/cm2 de potência, através da introdução de fibra óptica para irradiação tridimensional da luz dentro do conduto. Seguindo este protocolo, todas as bactérias foram eliminadas, exceto Enterococcus faecalis (53% de eliminação). Ao aumentar a potência para 222 J/cm2, houve 97% de eliminação de Enterococcus faecalis. Os autores concluíram que a PDT deve ser empregada como coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional.
Konopka et al. (2007) concluíram que a terapia fotodinâmica antimicrobiana dispõe de inúmeras vantagens para o tratamento de infecções microbiana, tais como amplo espectro de ação, a inativação de microrganismos e o baixo potencial mutagênico nas células expostas. Além disso, tem se mostrado capaz de promover atividades citotóxicas contra uma variedade de bactérias, fungos e protozoários.
Amaral et al. (2010) observaram que para a PDT promover uma efetiva inviabilização de células é importante que a fonte de luz seja absorvida pelo corante. A maioria das bactérias bucais não absorve a luz visível de lasers que operam em baixa potência, com exceção de alguns microrganismos Gram–Positivos, Actinomyces odontolyticus e Porphyromonas gingivalis, que sintetizam porfirinas endógenas. A utilização de um agente da absorção óptica não tóxica que se fixe á parede celular bacteriana atraindo para si a luz laser é necessária para que ocorra a ação antimicrobiana sobre as bactérias bucais
Silva et al, em 2010, constaram através do estudo sobre a análise da efetividade da instrumentação associada à Terapia fotodinâmica antimicrobiana e a medicação intracanal na eliminação de biofilmes do Enterococcus faecalis, que a instrumentação associada à PDT foi efetiva frente a Enterococcus faecalis, mas não eliminou totalmente o biofilme intracanal monoespécie.
Tennert et al, em 2014 avaliaram o efeito da terapia fotodinâmica no Biofilme do Enterococcus faecalis em experimentos de infecções endodônticas primárias e secundárias. Observaram que o tratamento antimicrobiano levou a uma redução significativa de microrganismo em todos os canais radiculares dos 160 dentes. O hipoclorito de sódio como irrigante eliminou o E. Faecalis de forma mais eficaz. Já o PDT sozinho foi menos eficaz em relação ao hipoclorito de sódio como irrigante e a combinação da irrigação com hipoclorito de sódio com o PDT. Concluiram assim que, a PDT eliminou o E. Faecalis em infecções endodônticas primárias experimentais, porém a irrigação com 3% hipoclorito de sódio é mais eficaz na redução do E. Faecalis comparado ao PDT. A PDT não é uma alternativa para utilizar sozinha, mas um coadjuvante eficaz na desinfecção de canais radiculares, especialmente no retratamento endodôntico. Ruptura do biofilme antes do uso da PDT e o uso auxiliar de uma abordagem padrão baseada na utilização do hipoclorito de sódio como irrigante permanece obrigatório para um resultado eficaz. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As etapas de instrumentação, irrigação e medicação intracanal são essenciais para o sucesso do tratamento endodôntico, entretanto o melhoramento da técnica vem de encontro ao objetivo de proporcionar sempre um tratamento de maior qualidade.
A Terapia fotodinâmica é uma técnica que quando associada ao tratamento endodôntico convencional melhora a redução da flora bacteriana ou altera o comportamento das bactérias, inibindo assim sua capacidade para formar biofilme. Até o presente momento, a PDT tem sido sugerida como um potente adjuvante para maximizar a desinfecção de canais radiculares infectados, principalmente com o Enterococcus faecalis. 
No entanto, não há um protocolo ideal para uso clinico. A falta de consenso em alguns parâmetros, como fotossensibilizadores, tempo e irradiação, é o que dificulta ao clínico na hora da escolha dos protocolos de utilização e na comparação entre diferentes protocolos encontrados na literatura.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICA

ACKROYD, R; KELTY, C; BROWN, N; REED, M. The history of photodetection and photodynamic therapy. Photoch Photob, v.74, n.5, p.656-669, 2001.
AMARAL, R; AMORIM, F; NUNES, E; SOARES, J; SILVEIRA, F. Terapia fotodinâmica na endodontia - revisão de literatura. RFO, v.15, n.2, p.207-211, 2010. 
ARGUELLO, K. Visión Actualizada de la Irrigación en Endodoncia : Más Allá del NaOCl de Sodio. Disponível em: http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_19 .htm [Consultado em 13/06/2018], 2001.
ASNAASHARI, M; HOMAYUNI, H; PAYMANPOUR, P. The antibacterial effect of additional photodynamic therapy in failed endodontically treated teeth: A pilot study. J Lasers Med Sci, v.7, n.4, p.238-242, 2016.
BAGNATO, V. S. Novas técnicas óticas para as áreas da saúde. Física ELD, editor, 2008, 189p.
BRIGANTINI, L. C. MARQUES, G. J; GIMENES, M. Antibióticos em Odontologia. Revist Uning, v.49, n.1, p.121-127, 2016.
BYTROM, A; SUNDQVIST, G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 30 cases of endodontic therapy. Int Endod J, v.18, n.1, 35-40, 1985.
CHAVEZ, P. L. E. Redefining the persistent infection in root canals: possible role of biofilm communities. J Endod, v.33, n.6, p.652–662, 2007. 

COSTERTON, B. Microbial ecology comes of age and joins the general ecology community. Proc Natl Acad Sci, v.101, n.49, p.16983–16984, 2004.
COSTERTON, J. W. The biofilm primer. Springer-Verlag, v.1, n.8, p.199, 2007.
COSTERTON, J. W; CHENG, K. J; GEESEY, G. G; LADD, T. I; NICKEL, J. C; DASGUPTA, M. et al. Bacterial biofilms in nature and disease. Annu Rev Microbiol, v.41, n.1, p.435-464, 1987.
DAI, T; HUANG, Y. Y; HAMBLIM, M. R. Photodynamic therapy for localized infections. Photodiag and Photodyn Therap. v.5, n.3-4, p.170-188, 2009.
ESTRELA, C. Ciência Endodôntica.  Artes Médicas, 2007, 1010p.
ESTRELA, C; SYDNEY, G. B. Influence of root canal preparation on anaerobic bacteria in teeth with asymptomatic apical periodontitis. Braz Endod J, v.1, n.1, p.12-15,1996.
FABRICIUS, L; DAHLÉN, G; HOLM, S. E; MÖLLER, A. J. Influence of combinations of oral bacteria on periapical tissues of monkeys. Scand J Dent Res, v.90, n.3, p.200-206, 1982.
FERRARI, P. Detecção de microorganismos superinfectantes em diferentes fases da terapia endodôntica em pacientes portadores de polpa necrótica e lesão periapical com câmara pulpar fechada. Dissertação (Mestrado em endodontia)- FOUSP, 159f, 2001.
FERRAZ, C. C. R. Comparative Study of the Antimicrobial Efficacy of Chlorhexidine Gel, Chlorhexidine Solution and Sodium Hypochlorite as Endodontics Irrigants. Braz Dent Journal, v.18, n.4, p.294-298, 2007.
FIMPLE, J; FONTANA, C. R; FOSCHI, F; RUGGIERO, K; SONG, X; PAGONIS T. C. et al. Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro. J Endod, v.34, n.6, p.728-734, 2008. 
FOOTE, C. S. Definition of type I and type II photosensitized oxidation. Photoch Photob, v.54, n.5, p.659-663, 1991.
FOSCHI. F;  FONTANA, C. R; RUGGIERO, K; RIAHI, R; VERA, A; DOUKAS, A. G. et al. Photodynamic inactivation of Enterococcus faecalis in dental root canals in vitro. Lasers Surg Med, v.39, n.10, p.782-787, 2007. 
GARCEZ, A. S; NUNEZ, S. C; HAMBLIN, M. R; SUZUKI, H; RIBEIRO, M. S. Photodynamic therapy associated with conventional endodontic treatment in patients whith antibiotic-resistant microflora: a preliminary report. J Endod, v.36, n.9, p.1463-1466, 2010.
GARCEZ, A; FREGNANI, E. Lasers. Med Sci, v.28, p.79–85, 2013.
GARCEZ, A; NUÑEZ, S. C; HAMBLIN, M. R; RIBEIRO, M. S. Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion. J Endod, v.34, n.2, p.138-142, 2008.
GEORGE, S; KISHEN, A. Influence of photosensitizer solvent on the mechanisms of photoactivated killing of Enterococcus faecalis. Photoch Photob, v.84, n.3, p.734-740, 2008.
GOMES, B; PINHEIRO, E. T; SOUSA, E. L; JACINTO, R. C; ZAIA, A. A; FERRAZ C. C. et al. Enterococcus faecalis in dental root canals detected by culture and by polymerase chain reaction analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.102, n.2, p.247-253, 2006.
HAAPASALO, M; ENDAL, U; ZANDI, H; JEFFREY, M; COIL. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endod Top, v.10, n.1, p.71-102, 2005.

HOEDKE, D; ENSELEIT, C; GRUNER, D; DOMMISCH, H; SCHLAFER S; DIGE, I; BITTER, K. Effect of photodynamic therapy in combination with various irrigation protocols on an endodontic multispecies biofilm ex vivo. J Endod, v.51, n.1, p.23-34, 2017.
INGLE, J. I; BAKLAND, L. K; BAUMGARTNER, J. C. Ingle's Endodontics 6. PMPH-USA, St. Louis 6th ed, p. 268‑285, 2008.
KAKEHASHI, D. D. S; SUNDQVIST, B; STANLEY, H; FITZGERALD, R. J. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral surg oral medic oral pathol oral radiol, v.20, n.3, p. 340-349, 1965.
KONOPKA, K; GOSLINSKI, T. Photodynamic therapy in dentistry. Journal of Dental Research, v.86, n.8, p.694 -707, 2007.
KURIYAMA, T., WILLIAMS, D. W., YANAGISAWA, M; IWAHARA, K; SHIMIZU, C; NAKAGAWA, K. et al. Antimicrobial susceptibility of 800 anaerobic isolates from patients with dentoalveolar infection to 13 oral antibiotics. Oral Microbiol and Immunol, v. 22, n. 4, p. 285-8, 2007.
MALIK, Z; HANANIA, J; NITZAN, Y. Bacterial effects of photoac tivated porphyrins - an alternative approach to antimicrobial drugs. Photochemist and Photobiol, v.5, n.3-4, p.281-293, 1990.
MARSH, P. D. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community lifestyle. J Clin Periodontol, v.32, n.6, p.7–15, 2005.
MILLER, Willoughby Dayton. Micro-Organisms of the Human Mouth: The Local and General Diseases which Are Caused by Them. Philadelphia: S. S. White Dental Manufacture Company, 1890. 

MOHAMMAD. A; AHANGARI, Z; BIDABADI, M; AFSANEH R; FAHIMEH, S. T. Comparison of the antimicrobial efficacy of calcium hydroxide and photodynamic therapy against  Enterococcus faecalis and Candida albicans in teeth with periapical lesions; an in vivo study. J Lasers Med Sci, v.8, n.2, p.72-78, 2017.
MOLLER, A. J; FABRICIU, S. L; DAHLÉN, G; OHMAN, A. E; HEYDEN, G. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res, v.89, n.6, 1981.
NAIR, P. N. R. Light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical lesions. J Endod, v.13, n.1, p.29–39, 1987.
NAIR, P. N; SJOGREN, U; KREY, G; KAHNBERG, K. E; SUNDQVIST, G. Intraradicular bacteria and fungi in rootfilled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study. J Endod, v.16, n.12, p.12, 580-588, 1990.
NIKOLAOS, S; CHEN, P; MORRIS, J; RUGGIERO, K; ABRAHAM, D; SOVANDA, S. et al. Photodynamic therapy for endodontic disinfection. J Endod, v.32, n.10, n.10, p.979-984, 2006.
OLDHAM, T. C; PHILIPS, D. Flash photolysis of sensitizers in microbes. J Physical Chemistry B, Washington, v.103, n.43, p.9333-9349, 1999.
OLIVEIRA, J. C. M. Antibióticos em Endodontia. RBO, v. 56, n. 3, p.134-8, 1999.
PAGONIS, T. C. et al. Nanoparticle-based endodontic antimicrobial photodynamic therapy. J Endod, v.36, n.2, p.322, 2010.
PALLASCH, T. J. Global antibiotic resistance and its impact on the dental community. Journal of California Dental Association, v. 28, n. 3, p. 215-33, 2000.
PECIULIENE, V; BALCIUNIENE, I; ERIKSEN, H; HAAPASALO, M. Isolation of Enterococcus faecalis in previously root-filled canals in a lithuanian population. J Endod, v.26, n.10, p.593-595, 2000.
PINHEIRO, E. T; GOMES, B. P. F. A; FERRAZ, C. C. R; TEIXEIRA, F. B; ZAIA, A. A; SOUZA FILHO, F. J. Evaluation of root canal microorganisms isolated from teeth with endodontic failure and their antimicrobial susceptibility. Oral Microb and Imunnol, v.18, n.2, p.100-103, 2003.
PORTENIER, I; WALTIMO, T. M; HAAPASALO, M. Enterococcus faecalis: The root canal survivor and ‘star’ in post‑treatment disease. Endod Topics, v.6, n.1, 135‑159, 2003.
RIBEIRO, M. S; ZEZELL, D. M. Laser de baixa intensidade. A odontologia e o laser, a atuação do laser na especialidade odontológica. Quintessence, p. 217-240, 2004. 
RICUCCI, D; SIQUEIRA, J. F. J. R. Biofilms and apical periodontitis: study ofprevalence and association with clinical and histopathologic findings. Journal Endodontic, v.36, n.8, p.1277-1288, 2010.
ROSA, F. C. S. Eficácia da instrumentação associada à terapia fotodinâmica antimicrobiana e medicação intracanal na eliminação de biofilmes e na neutralização de endotoxinas em canais radiculares [tese doutorado]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia da UNESP, 2008.
SCHAUDINN, C; CARR, G; GORUR, A; JARAMILLO, D; COSTERTON, J. W; WEBSTER, P. Imaging of endodontic biofilms by combined microscopy. J Microsc, v.235, n.2, p.124–127, 2009.
SEAL, G. J; NG, Y. L; SPRATT, D; BHATTI, M; GULABIVALA. K. An in vitro comparison of the bactericidal efficacy of lethal photosensitization or sodium hyphochlorite irrigation on Streptococcus intermedius biofilms in root canals. J Endod, v.35, n.3, p.268-274, 2002.
SILVA, F; FREITAS, L; LOURENÇO, A; JUNIOR, A; JORGE, A; OLIVEIRA, L. et al. Análise da efetividade da instrumentação associada à terapia fotodinâmica antimicrobiana e a medicação intracanal na eliminação de biofilmes de Enterococcus faecalis. Braz Dent Sci, v.13, n.5, p.31-38, 2010.
SILVA, GARCEZ. A; NÚÑEZ, S. C; LAGE-MARQUES, J. L; JORGE, A. O; RIBEIRO, M. S. Efficiency of NaOCl and laser-assisted photosensitization on the reduction of Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontic, v.102, n.4, p.93-98, 2006.  
SIQUEIRA JR., J. F., OLIVEIRA, J. C. M. Antibióticos em Endodontia. In: LOPES, H.BRIGANTINI, C. L; MARQUE, J; GIMENES, M. Antibióticos em odontologia. Revist Uningá, v.49, n.1, p.20-26, 2016. 
SIQUEIRA, J. F. J. R; RÔÇAS, I. N. Polymerase chain reaction-based analysis of microorganisms associated with failed endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.97, n.1, p.85-94, 2004.
SIQUEIRA, J. F; ROCAS, I; FAVIERI, A; LIMA, K. Chemomechanical reduction of the bacterial population in root canal after instrumentation and irrigating with 1%, 2,5% and 5,25% sodium hypochlorite. J Endod, v.26, n.6, p.331-334, 2000.
SJOGREN, U; FIGDOR, D; PERSSON, S; SUNDQVIST, G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. J Endod, v.30, n.5, p.297-306, 1997.
SOUKOS, N. S; CHEN, P. S; MORRIS, J. T; RUGGIERO, K;  ABERNETHY, A. D; SOM, S. et al. Photodynamic therapy for endodontic disinfection. J Endod, v.32, n.10, p.979-984, 2006.

SOUZA, L. C; SOUZA, L. C; BRITO, P. R; DE OLIVEIRA, J. C; ALVES, F. R; MOREIRA, E. J; SAMPAIO-FILHO, H. R; RÔÇAS, I. N; SIQUEIRA, J. F. J. R. Photodynamic therapy with two different photosensitizers as a supplement to instrumentation/ irrigation procedures in promoting intracanal reduction of Enterococcus faecalis. J Endod, v.36, n.2, p.292-296, 2010.
STHAL, F; ASHWORTH, S. H; JANDT, K. D; MILLS, R. W . Light-emittingdiode (LED) polymerization of dental composites: flexural properties and polymerization potential. Biomaterials, Guildford, v.21, n.13, p.1379-1385, 2000.  
STUART, C. H; SCHWARTZ, S. A; BEESON, T. J; OWATZ, C. B. Enterococcus faecalis: Its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod, v.32, n.2, p.93-8, 2006.
SUNDQVIST, G; FIGDOR, D; PERSSON, S; SJPGREN, U. Microbiological analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.85, n.1, p.86-93. 1998. 
SVENSÄTER, G; BERGENHOLTZ, G. Biofilms in endodontic infections. Endod Topics, v.9, n.1, p.27–36, 2004.
TENNERT, C; FELDMANN, K; HAAMANN, E; AL-AHMAD, A; FOLLO, M; WRBAS, K. et al. Effect of photodynamic therapy (PDT) on Enterococcus faecalis biofilm in experimental primary and secondary endodontic infections. BMC Oral Health, v.4, n14, p.132, 2014.
USACHEVA, M; TEICHERT, M; BIEL, M. The interaction of lipopolysaccharides with phenothiazine dyes. Lasers Surg Med, v.33, n.5, p.311-319, 2003.   
USHA, H. L; KAIWAR, A; MEHTA, D. Biofilm in endodontics: New understanding to an old problem. Int J Contem Dent, v.1, n.3, p.44–51, 2010.
VIANNA, M. E; GOMES, B. P. F. A; BERBERT, V. B; FERRAZ, C.C.R; SOUZA FILHO, F. J. Atividade antimicrobiana in vitro de gluconato de clorexidina. In: Reunião da SBPqO, v.17, n.8, p.l256.
WAINWRIGHT, M.; PHOENIX, D. A; MARLAND, J; WAREING, D. R. A; BOLTON, F. J. A study of photobactericidal activity in the phenothiazinium series. FEMS Immunol Med Microbiol, v.19, n.1, p.75-80, 1997.  
WALSH, L. The current status of laser applications in dentistry.  J Aust Dent, v.48, n.3, p.146-155, 2003.
WAYMAN, B. E; MURATA, S. M; ALMEIDA, R.J; FOWLER, C. B. A bacteriological and histological evaluation of 58 periapical Jesions. J Endod, v.18, n.4, p.152-155, 1992.
WILLIANWWS, J. A; PEARSON, G. J; COLLES, M. J; WILSON, M. The effect of Variable Energy Input from a Novel Ligth Sourse on the Photoactivated Bactericidal Action of Toluidine Blue O on Streptococcus mutans. Caries Research, v.37, n.3, p.190-193, 2003.
WILSON, M; DOBSON, J; HARVEY, W. Sensitization of oral bacteria to killing by low-power laser radiation. Curr Microbiol, v.25, n.2, p.77-81, 1992.
YILDIRIM, C; KARAARSLAN, E. S; OZSEVIK, S;  ZER, Y; SARI, T; USUMEZ, A. Antimicrobial efficiency of photodynamic therapy with different irradiation durations. Eur J Dent , v.7, n.4, p.469-473, 2013.
YU, C; ABBOT, P.V. An overview of the dental pulp: its functions and responses to injury. Dent J Endod, v.52, n.1, p.4-16, 2007.
ZOLETTI, G. O; SIQUEIRA, J. F; SANTOS, K. R. N. Identification of Enterococcus faecalis in root-filled teeth with or without periradicular lesions by culture dependent and independent approaches. J Endod, v.32, n.8, p. 722-726, 2006.